Решение руководителя
______________________________________
______________________________________
Регистрационный номер заявления
______________________________________
«_____» _______________________ 20____ г.

Заведующему МБДОУ «Детский сад № 28
«Ветерок»
(наименование учреждения)

Шнейдер Елене Эдуардовне
(Ф.И.О. заведующего)

от

__________________ / __________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

проживающего по адресу:

(место жительства родителя (законного представителя)

Контактный телефон:
Электронная почта:

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
«Детский сад № 28 «Ветерок» моего (-ю) сына (дочь)
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

дата рождения:
реквизиты свидетельства о рождении ребенка:
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:
данные о родителях:
мать:
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

отец:
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя):
паспорт: серия _______________номер _________________________________
выдан______________________________________________________________________________ .
дата выдачи _____________________________________ .
Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
_____________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
_____________________________________________________________________________________
Язык образования _____________________________________________________________________
(родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования (да/нет) (нужное подчеркнуть).
Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
(да/нет) (нужное подчеркнуть).
Направленность группы _______________________________________________________________
(общеразвивающей/ компенсирующей/ оздоровительной направленности)

с режимом пребывания ____________________________________________________________ дня
(полного / неполного)

с «_______»___________________________ 20 ___ г.

Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей
(при необходимости):
документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости) ________________________
_____________________________________________________________________________________
документ ПМПК (при необходимости) ___________________________________________________
документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при
необходимости) _______________________________________________________________________
Фамилия (-ии), имя (имена), отчество (-а) (при наличии) полнородных или неполнородных братьев и
(или) сестёр,
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________
«___»____________20__года

_____________________/_____________________/
(подпись)

(Ф.И.О.)

С Уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, с
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, с
распорядительным актом МКУ «Управление образования администрации городского округа «Город
Лесной» о закреплении образовательной организации за конкретными территориями, в том числе
через официальный сайт ДОУ, ознакомлен (а)
___________________________/_____________________________/
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

Даю согласие МБДОУ «Детский сад № 28 «Ветерок», зарегистрированному по адресу: г.
Лесной Свердловской области, ул. Юбилейная, д. 5 на обработку моих персональных данных и
персональных данных моего ребенка в объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, в
целях обеспечения соблюдения требований Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы образования на
срок действия договора об образовании по образовательным программам дошкольного образования.
___________________________/_____________________________/
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)